Imię i nazwisko (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Telefon (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Czy jesteś na specjalnej diecie? (wymagane / jeśli zaznaczysz "tak", skontaktujemy się z Tobą aby ustalić szczegóły)
TAKNIE

Czy potrzebujesz noclegu? (wymagane)
TAKNIE

Zgoda na wykorzystanie danych (wymagane)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych przez SE NSJ w Bełchatowie w celu rejestracji na kurs oraz ewentualny kontakt (telefoniczny bądź e-mail).

Δ